AMASFAC alerta sobre el reto del seguro de gastos médicos mayores y el aumento de primas

Roberto Ortiz

Durante la conferencia de prensa “El desafío del seguro de gastos médicos mayores: claves para entender el incremento de primas”, la Asociación Mexicana de Agentes de Seguros y Fianzas (AMASFAC) destacó la importancia de un sector asegurador sólido para la estabilidad económica del país, en especial en el ramo de salud.

Un sistema de seguros de gastos médicos privado sustentable es clave, pero su viabilidad depende de la cooperación de todas las partes: aseguradoras, agentes, hospitales, médicos, proveedores y asegurados. En los últimos meses, se han difundido opiniones erróneas sobre este sector, lo que ha generado incertidumbre entre los consumidores.

El objetivo de la AMASFAC es explicar la situación actual desde la perspectiva de los agentes de seguros especializados, esclarecer mitos y realidades, e invitar a las partes involucradas a trabajar en conjunto para enfrentar los retos del sector. Solo así se podrá garantizar su continuidad y mejorar su alcance en la población.

En la última década, la cantidad de mexicanos asegurados en el ramo de gastos médicos mayores ha crecido un 56%. Aun así, una de cada seis familias enfrenta cada año un gasto médico catastrófico que las lleva a la quiebra, dejándolas sin posibilidad de recuperación durante varios años.

El siniestro más costoso en la historia del sector asegurador en México ha sido el COVID-19, con un costo de 3,217 millones de dólares, superando incluso terremotos y huracanes. Afectó a 205,000 familias, reflejando la magnitud de los costos médicos en situaciones de crisis sanitaria.

Casos individuales también muestran el alto costo de la atención médica. Un joven de 16 años ha acumulado en 12 años más de 148 millones de pesos en gastos médicos, mientras que un niño atendido en el extranjero requirió 132 millones de pesos. Los 15 casos más costosos han oscilado entre 62 y 132 millones.

El costo medio de atención médica por siniestro ha crecido un 419% en diez años, pasando de 34,244 pesos en 2013 a más de 140,000 en 2024. Esta alza responde en gran medida a la llamada inflación médica, que es independiente del INPC y aumenta aproximadamente un 15% cada año.

Factores como el tipo de cambio afectan estos costos, ya que muchos insumos y equipos médicos son importados. La combinación de estos factores ha llevado a un incremento constante en las primas de seguro, lo que ha generado inquietud en la población asegurada.

AMASFAC explicó que el seguro de gastos médicos opera bajo un sistema de mutualidad. Es decir, los asegurados aportan dinero a un fondo común que cubre los gastos de quienes lo necesiten. Sin embargo, al incrementarse los costos médicos, es necesario que todos aporten más para garantizar la viabilidad del sistema.

Los honorarios médicos, costos hospitalarios y servicios de salud también influyen en el aumento de las primas. En 2023, las aseguradoras destinaron el 98% de las primas recaudadas al pago de siniestros. Incluso, en años como 2021, el sector reportó pérdidas promedio del 5%.

Los padecimientos crónico-degenerativos, como obesidad, hipertensión y diabetes, representan otro desafío. Cada año, estos generan costos elevados y comprometen el financiamiento a largo plazo del sector asegurador, lo que obliga a ajustes en los costos de las pólizas.

Además, la AMASFAC señaló que el sector asegurador también enfrenta problemas derivados de abusos y malas prácticas por parte de hospitales, proveedores de insumos, médicos e incluso algunos asegurados y agentes. Estas irregularidades afectan la percepción del seguro y elevan los costos operativos.

Uno de los principales objetivos de la AMASFAC es capacitar a los agentes de seguros para que brinden un servicio más profesional y transparente. En 2023, las aseguradoras pagaron 101,560 millones de pesos en siniestros, con un promedio diario de 278 millones de pesos.

Del total de pagos realizados por las aseguradoras en 2023, el 87% correspondió a pagos directos a hospitales y proveedores de servicios médicos, mientras que el 13% se efectuó vía reembolso a los asegurados. Sin embargo, el gasto de bolsillo sigue representando el 50% de los costos de salud de las familias mexicanas.

La AMASFAC insistió en la necesidad de difundir los casos de éxito en los que el seguro ha protegido la economía familiar, al tiempo que se debe denunciar las malas prácticas que afectan el sector. Un sistema de seguros saludable beneficia a todos, reduciendo los costos y asegurando una mayor cobertura para la población.